ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И УСЛОВНО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ БОДРСТВОВАНИЯ И МЕДЛЕННОГО СНА НА ЭЭГ

Гукасян Г.В. ⁽¹⁾, Самыгин Д.В. ⁽¹⁾, Беляев О.В. ^(1,2) , Малинина Е.Н ⁽¹⁾

1. Медицинский центр неврологии, диагностики и лечения эпилепсии «ЭпиЦентр», г. Волгоград
2. ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

В настоящее время многочисленными руководствами в достаточном объёме освещены теоретические и практические вопросы и методики электроэнцефалографии. Однако, оценка и интерпретация заключения, а также визуальный анализ ЭЭГ, представляют трудности для лечащего врача и вызывают больше вопросов, чем ответов.

Расшифровка ЭЭГ представляет собой процесс ее интерпретации с учетом клинических симптомов, имеющихся у пациента. Итоговый диагноз выставляется только при наличии определенных клинических признаков, беспокоящих пациента.

Описание записи предназначено, в первую очередь, для врача-нейрофизиолога, который использует его для последующего вывода, или, для другого эксперта, и должно быть детальным и объективным.

Заключение ЭЭГ — не является диагнозом. Большинство клиницистов предполагают, что текст заключения дает достаточно информации для постановки диагноза, и поэтому не просматривают кривые.

Корректная интерпретация ЭЭГ требует значительной подготовки и опыта врача. Для того чтобы обеспечить взаимопонимание между клиницистами и нейрофизиологами мы собрали и представили все основные физиологические и некоторые условно физиологические паттерны бодрствования и сна с подробным описанием.

Волны вертекса – одно- или двухфазная острая волна: чаще всего начальная фаза негативная, затем следует низкоамплитудная позитивная фаза, а затем медленная волна с негативным отклонением.  Максимальны в области вертекса. Могут возникать асимметрично, с преобладанием то слева, то справа, изолированно или в виде ритмических пробегов. Возникает спонтанно во время сна или в ответ на сенсорный стимул во время сна или бодрствования. Может быть одиночным или повторяющимся. Амплитуда в целом редко превышает 250 мкВ, но могут быть высокоамплитудными и очень острыми, особенно у детей. У детей волны вертекса встречаются чаще, чем у взрослых и более выражены по амплитуде.

Гипнагогическая гиперсинхронизация – диффузные вспышки высокоамплитудных (300-600 мкВ) билатерально-синхронных ритмических тета- или дельта-волн (3-5 Гц), длительностью 2-6 секунд, характерны для периода расслабленного бодрствования I стадии медленного сна (первые 3 минуты от момента засыпания), исчезают по мере углубления сна. Является нормальным паттерном дремоты у детей от 3 месяцев до 14 лет, максимально выражен у детей 3-5 лет.

К-комплексы — непостоянные разряды, состоящие из высокоамплитудной негативной медленной волны, за которой следует меньшая позитивная медленная волна. Сопровождается сонными веретёнами, следующими сразу за К-комплексами. Амплитуда, как правило, максимальна в передней вертексной области. Разряды билатерально-синхронные, но в детском возрасте могут быть унилатеральные или с устойчивым амплитудным преобладанием в одной из гемисфер. Характерны для II стадии медленного сна. Возникают спонтанно или в ответ на неожиданные сенсорные стимулы, и не являются специфическими. Встречаются у взрослых и детей.

Веретёна сна — представляют собой ритмические билатерально-синхронные (у детей до 2 лет, как правило, асинхронные) веретёнообразно нарастающие и снижающиеся по амплитуде волны, частотой 12-16 Гц (11-15 Гц), по амплитуде до 50 мкВ, максимальны в области вертекса, иногда со сдвигом на лобные отделы, продолжительностью 0,5-2 секунды. Веретёна встречаются изолированно или в сочетании с другими паттернами фазы медленного сна (ФМС) часто с К-комплексами, вертексными волнами во II стадии. Редко встречаются так называемые «гигантские» веретёна – с высокой амплитудой, частотой 11-12,5 Гц, преобладанием в лобных отведениях  и длительностью 3-5 секунд. В детском возрасте могут регистрироваться независимо два типа сонных веретён: частотой 11-12,5 Гц с максимумом в лобных отведениях и частотой 13-14 Гц с максимумом в центрально-теменных отведениях. Часть авторов рассматривают «гигантские» веретёна сна как признак патологии (ДЦП, органическое поражение ЦНС, олигофрения, медикаментозная интоксикация, когнитивные нарушения различной степени).

Позитивные затылочные острые компоненты сна (POSTS) – острый компонент, состоящий из высокоамплитудной позитивной моно- или бифазной волны частотой 3-5 Гц с последующим возможным сопровождением низкоамплитудной негативной волной. Максимально выражены в затылочных отведениях. Возникают в виде коротких пробегов продолжительностью до 3 секунд, частотой 4-5 Гц, билатерально-синхронно, но в большинстве случаев отмечается выраженная асимметрия. Встречаются в I и II стадии медленного сна, при углублении сна замедляются по частоте (3 Гц и ниже). Наиболее часто регистрируются в возрасте 20-30 лет, у детей появляются с 3-4 лет, после 50-ти постепенно уменьшаются.

Доброкачественные эпилептиформные компоненты сна (BETS) —
низкоамплитудные двухфазные пики (small sharp spikes — SSS) очень короткой длительности, за которыми часто следует небольшая тета-волна, возникающие в височных областях (м.б. и диффузно, но преобладая в лобно-височных отведениях) в состоянии дремоты или поверхностного сна. BETS — аббревиатура от benign epileptiform transients of sleep. Могут регистрироваться как с одной, так и с обеих сторон. Всегда возникают в виде единичных паттернов. Имеют разную электрическую направленность. Длительность и амплитуда колебаний в пределах 50 миллисекунд и 50 мкВ соответственно.  У взрослых встречаются чаще, чем у детей.

Wicket-волны – это пробеги нарастающих и убывающих аркообразных острых волн, напоминающие мю-ритм в средних и/или передневисочных, лобных отведениях, частотой 6-11 Гц, без последующей медленной волны. Негативная фаза волн – заострённая, позитивная фаза – закруглённая. Частота 6-11 Гц, амплитуда 60-200 мкВ, возникающие в височных отведениях унилатерально, билатерально или независимо, в состоянии расслабленного бодрствования и I стадии ФМС, встречаются в любом возрасте, но чаще у взрослых. 14-6 Гц позитивные спайки – аркообразные позитивные спайки или волны, частотой 13-17 Гц и/или 5-7 Гц, в виде коротких пробегов 1 секунда (редко до 3 секунд), амплитудой не выше 75 мкВ, в задневисочных отведениях унилатерально или билатерально (синхронно или асинхронно) с диффузным распространением. Встречаются в любом возрасте, чаще у подростков. Регистрируются I и II стадии ФМС.

Ритмические тета-волны дремоты у молодых людей (RMTTD — rhythmic temporal theta bursts of drowsiness, психомоторный вариант) – ритмичные групповые низкоамплитудные негативные бифазные, имеющие синусоидальную форму, зазубренные или резко очерченные монотонные острые волны частотой 5-7 Гц в виде коротких пробегов длительностью от нескольких секунд до 1 минуты в центрально-височных отведениях у подростков и молодых людей. Возникают в состоянии дремоты. Могут быть односторонними,  билатерально-синхронными и независимыми с внезапным или постепенным началом. При длительной записи ЭЭГ можно наблюдать смену сторон. Регистрируются в состоянии расслабленного бодрствования и I стадии ФМС. Пилообразные волны (saw—tooth waves) — негативные вертексные волны 2-5 Гц, возникающие сериями во время REM сна.  

Центральный ритм Циганека – аркообразные волны частотой 6-7 Гц с максимумом в лобно-центральных отведениях, пробегами 4-20 секунд. Возникают в состоянии пассивного бодрствования или дремоты.

Лобный ритм пробуждения (FAR) – ритмичные, нередко заострённые (зазубренные), пробеги колебаний частотой 7-20 Гц в лобных отделах обеих гемисфер, продолжительностью до 20 секунд. Регистрируются при пробуждении у детей.

Гиперсинхрония пробуждения — диффузные ритмические синусоидальные (возможно заострённые) групповые волны тета-дельта-диапазона по амплитуде 150-300 мкВ, продолжительностью 4-20 секунд с амплитудным преобладанием в передних отделах коры. Регистрируются при пробуждении у детей от 6 месяцев до 5 лет.

Височное замедление у пожилых лиц — кратковременная, нерегулярная преходящая медленная активность частотой 4-6 Гц в височной области, чаще с преобладанием по амплитуде слева старше 45 лет. 

Лямбда-волны — бифазные острые волны альфа-диапазона в затылочных отделах возникающие в состоянии бодрствования во время зрительной задачи («обследования») у детей 2-15 лет, реже молодых взрослых и пожилых. Главный компонент позитивен по отношению к другим областям. Синхронизированы по времени с саккадическими движениями глаз, с задержкой около 100 мс. Амплитуда варьирует, оставаясь в основном в пределах 50мкВ.

FIRDA — периодические, ритмические волны, частотой 3 Гц. Возникают бифронтально-синхронно или унилатерально в лобных отведениях. Регистрируются в бодрствовании, дремоте, ГВ (при ГВ вариант нормы у детей), а также при диффузных энцефалопатиях, органическом поражении лобной коры.

OIRDA (PIRDA) — периодические, ритмические волны, частотой 3 Гц. Возникают бипариетально, биокципитально-синхронно, пробегами 2-6 секунд (м.б. до нескольких минут). Регистрируются в бодрствовании, в I и II стадиях NonREM-сна. М.б. в сочетании с пиками при генерализованных формах эпилепсии. У детей 10-12 лет — вариант нормы.

SREDA — внезапно начинающиеся и заканчивающиеся ритмичные волны, диффузные или билатерально-синхронные с преобладанием в затылочных отведениях, частотой 5-6 Гц, несколько секунд — несколько минут. Регистрируются в бодрствовании и дремоте у лиц с 50 лет и старше.

6 Гц «фантомные» спайк-волновые комплексы — комплексы спайк-медленная-волна частотой 4-7 Гц, в основном 6 Гц (иногда называют фантомными). Возникают короткими вспышками билатерально и синхронно, симметрично или асимметрично, с амплитудным преобладанием в передних или задних областях головы в состоянии дремоты. Амплитуда спайкового компонента очень маленькая (называют иногда миниатюрный спайк). Амплитуда варьирует, но в целом меньше, чем у комплексов спайк-медленная-волна, которые повторяются с меньшей частотой. Этот паттерн не имеет большого клинического значения и должен дифференцироваться с эпилептиформными разрядами.

Медленная активность при гипервентиляции — вспышки высокоамплитудных медленных колебаний, тета-дельта-диапазона в частности, FIRDA Ритмические, генерализованные, с бифронтальным преобладанием. Регистрируются в бодрствовании у детей и подростков,  реже молодых взрослых во время гипервентиляции. Всегда являются нормой!

Усвоение ритма при фотостимуляции — позитивные билатерально-синхронные колебания альфа-тета-диапазона «в такт» частоте ритмической фотостимуляции, с преобладанием в затылочных отведениях. Регистрируется в бодрствовании.

Вариант медленного фонового альфа-ритма — Кратковременное или продолжительное замещение нормальной частоты альфа-ритма его субгармониками: например, появление вместо колебаний 10-12 Гц колебаний частотой 5-6 Гц. Волны ритмические, билатерально-синхронные с преобладанием в затылочных отведениях. Регистрируется в бодрствовании. Пограничный вариант между нормой и патологией. Может указывать на дисфункцию диэнцефальных неспецифических систем мозга.

«Спайки» rectus lateralis — артефакты, отражающие спайки m.rectus lateralis во время горизонтальных движений глаз. Билатеральные асинхронные полифазные острые дельта-волны. В основном генерируются ипсилатеральной мышцей. Регистрируются, как правило, под электродами F7/F8.

Артефакты движения глаз – высокоамплитудные билатеральные синхронные моно- и бифазные тета-дельта-волны. Артефакты, отражающие рефлекторное отведение глазных яблок вверх при смыкании век тета-диапазона регистрируются, как правило, под электродами F7/F8.

Выводы: знание тонкостей физиологических  и условно физиологических паттернов позволит избежать терминологической путаницы, помогая клиницистам безошибочно интерпретировать ЭЭГ, выставлять  корректный диагноз и, при необходимости, назначать адекватную терапию.

Литература:

1. Мухин К.Ю.. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики/ К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, Л.Ю. Глухова. М.: Альварес Паблишинг, 2004. — 440 с.
2. Глухова Л.Ю., Мухин К.Ю., Барлетова Е.И., Никитина М.А., Соборнова А.М., Кузьмич Г.В.. Физиологические феномены сна на ЭЭГ, имитирующие эпилептиформную активность // Рус жур дет невр. – 2013. –Т.VIII (2). – С. 3-14
3. сайт www. eeg-online.ru