Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я, Иванов Иванов Иванович, «1» января 1980 г. рождения, зарегистрированный по адресу: Москва, Ставропольская, 1, 1,
проживающий по адресу: Московская область, г. Москва, ул.Ставропольская 1, кв.1, даю информированное добровольное
согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на
которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для
получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального
развития РФ от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее — виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения
первичной медико-санитарной помощи в ООО «ЭПИЦЕНТР».
Медицинским работником маркетологом Пантелеева Алена Игоревна в доступной для меня форме мне разъяснены цели,
методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их
последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской
помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств,
включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи
20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» может быть передана
информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_____________ Иванов Иванов Иванович, +7(900)000-00-00
_____________ Пантелеева А. И.
«1» сентября 2026г.